Ilustríssimo Senhor Doutor (nº do cartótio)__.º Tabelião de Protesto de São Bernardo do Campo:
NOME DO CREDOR (qualificação completa), CPF/CNPJ, Endereço Completo, neste ato, representado por (CARGO + NOME + QUALIFICAÇÃO COMPLETA) DECLARA que a ( ESPECIE DO TÍTULO) n.º do título XXXXXX..., emitida em XX/XX/XXXX, vencida em XX/XX/XXXX, no valor de R$ XX,XX, objeto do protocolo XXX-data, protestada por este (nº do cartório) Tabelião de Protesto em XX/XX/XXXX, no Livro XXXX-G, fls. XXX, sacada contra NOME DO DEVEDOR, CPF/CNPJ, foi integralmente quitada e, pois, não se faz oposição ao cancelamento do respectivo protesto.
São Bernardo do Campo, XX/XX/XXXX.
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Assinatura do credor
NOME DO CREDOR